Covid-19 inom Kriminalvården

I slutet av 2019 kom de första rapporterna om att ett nytt virus hade spridit sig i Kina med utgångspunkt från Wuhanprovinsen. Det första svenska fallet konstaterades 31/1 2020 och 6/3 bedömdes det föreligga inhemsk smittspridning i Stockholm. Den 11/3 beskrev WHO sjukdomsutbrottet som en pandemi och 17/3 infördes de första av en lång rad av restriktioner i Sverige.
Lars Håkan Nilsson, medicinsk rådgivare inom kriminalvården, skriver här om utvecklingen av Covid-19 inom kriminalvården.

Kriminalvården gick tidigt upp i stab för att förkorta beslutsvägarna och inom krisledningen inrättades en Smittskyddsgrupp som arbetade med att förebygga och hantera smittspridning i första hand bland intagna på häkten och anstalter. Det beslutades tidigt om indragna permissioner och om förbud mot besök eftersom smittan enbart kan komma in på en enhet genom att den tas in utifrån. Då blir det ju uppenbart att om den ändå tar sig in så är det genom antingen personal eller andra yrkesutövare som besöker häkten och anstalter. Eftersom advokater och förhörsledare huvudsakligen finns på häkten är med hög sannolikhet smittspridning på en anstalt orsakad av personal. Därför ägnades mycket tid på att informera om vilka symtom som var karaktäristiska för covid-19 och att uppmana personalen att stanna hemma om man hade sådana symtom. Sjukfrånvaron ökade därför påtagligt under april 2020 för att sedan sjunka under genomsnittet under sommaren. Andra metoder att begränsa smitta är att hålla fysiskt avstånd och att iaktta strikt handhygien varför alla arbetsställen förseddes med affischer om detta.

För att förstå Kriminalvårdens agerande måste några ord nämnas om situationen ute i samhället. De flesta sjukvårdsregioner genomförde initialt testning av personer med misstänka symtom men relativt snart kom det fram att det fanns stora brister i tillgång på testmaterial. Det medförde i sin tur att man inte kunde testa personer med misstänkta symtom vilket också begränsade möjligheterna till smittspårning. Det saknades också skyddsutrustning och handdesinfektionsmedel.

Det första konstaterade fallet av covid-19 i Kriminalvården inträffade trettionde mars. Det var en intagen på en anstalt i Region Stockholm om vilken sjuksköterskorna haft upprepade kontakter med infektionskliniken på ett av sjukvårdsregionens sjukhus. Man ville dock inte att han skulle åka in utan det var först man uppmätte minskad syresättning av blodet hos den intagne som han medgavs komma in akut. Han testades då positivt och beskedet om testresultatet kom förste april. Någon smittspårning genomfördes inte från infektionsklinikens sida men genom rådigt agerande från anstaltsledningen kunde viss spårning göras, liksom viss sekvensering av anstalten men också att avskilja intagna med misstänka symtom. Mot det senare kom sedermera JO att rikta viss kritik vid sin tillsyn av Kriminalvården.

Kriminalvården finns representerad i samtliga 21 sjukvårdsregioner och det innebär att myndigheten arbetar mot 21 olika smittskyddsenheter något som bäddar för olikheter i handläggningen av misstänkta fall. På vissa enheter fungerade testningen relativt väl medan man i andra sjukvårdsregioner helt avstod från testning. Det var först när Folkhälsomyndigheten i slutet av våren jämställde intagna inom Kriminalvården med personer på särskilda boende för äldre som det gavs möjlighet till mer omfattande testning. På en annan anstalt i Region Stockholm hade det under en tid förekommit flera misstänka fall i omgångar och efter diskussion med Smittskydd Stockholm bestämde man sig för att åka ut med en provtagningsbuss för att erbjuda samtliga intagna testning. Av de femtiosex intagna som befann sig på anstalten accepterade alla utom tre att testas. Resultatet blev att 25 testade positivt men av dessa hade enbart åtta symtom. I samråd mellan anstaltsledningen och Smittskyddsgruppen på Huvudkontoret beslutades att dela anstalten i två delar. En del med smittade där de intagna kunde umgås fritt, men personalen bära skyddsutrustning och en del för de som skulle skyddas från smitta. Så fort det kom misstanke om symtom kunde en intagen testas enligt direktiv från smittskyddet.

På några anstalter inrättades också avdelningar dit man sammanförde de intagna som tillhörde riskgrupperna.

Folkhälsomyndigheten kom på ett tidigt stadium ut med en vägledning om hur man skulle se på riskerna att utveckla en svårare sjukdomsbild med risk för ökad dödlighet. Utifrån denna gjorde Kriminalvården en egen indelning av de intagna i riskgrupper. Med stöd av denna kunde sjuksköterskorna identifiera riskintagna som i första hand skulle skyddas om det blev ett smittoutbrott på enheten. På några anstalter inrättades också avdelningar dit man sammanförde de intagna som tillhörde riskgrupperna. Det togs också fram en motsvarande riskgruppsindelning för personalen så att de med högre risk skulle undvika tjänstgöring där det bedömdes finnas högre smittorisk.

Under sommaren avtog smittspridningen och ny smitta påträffades inte under juli och augusti. Då hade sammanlagt drygt 200 smittats totalt i Kriminalvården. I stället vidtogs förberedelser för att åter tillåta besök och permissioner. I första hand gavs möjlighet till bevakade besök bakom plexiglas på klass 3 –anstalterna. Barn under 12 år behövde inte ha plexiglas. Efter att detta hade provats komplikationsfritt, gavs möjligheter till besök även på övriga anstalter och häkten. Sammantaget förekom ingen smittspridning genom besök av nära anhöriga utan bedömningen är att smittan kommer in till enheterna antingen genom personal eller genom andra yrkeskategorier som tjänstgör där. När den andra smittvågen rullade in från oktober 2020 beslutade dock lokal chef om tillfälliga besöksförbud om det förekom smittspridning på enheten.

Stor spridning i det tysta

50-80% av de intagna på vissa anstalter hade varit smittade

Under den första vågen våren 2020 var det i huvudsak Region Stockholm och Region Väst som var drabbade. Region Stockholm genomförde antikroppstest på samtliga intagna i augusti. Även om det endast funnits ett mindre antal med konstaterad smitta på de drabbade enheterna så visade provtagningen på att 50-80% av de intagna på dessa anstalter hade varit smittade. Motsvarande resultat på de enheter där de inte hade funnits smitta var 1-2%. Detta talar alltså för en stor spridning i det tysta.

Under den andra vågen har även regionerna Mitt och Öst blivit drabbade. Fortfarande är det färre insjuknade i Syd och Nord även om det även där funnits spridning.

Nästan samtliga intagna på en dubbelbelagd avdelning visade sig vara smittade.
Personalen hade haft fest tillsammans på helgen före

På en anstalt framkom personalens troliga roll i spridningen tydligt. Nästan samtliga intagna på en dubbelbelagd avdelning visade sig vara smittade och detta efter att personalen hade haft fest tillsammans på helgen före. Här var dock stödet från den regionala smittskyddsenheten föredömligt och man bistod med både testning av intagna och spårning bland personal. I dagsläget har det sammanlagt funnits 560 smittade inom Kriminalvården och knappt 50 intagna är smittade just nu.

Tröttnade på att vara i sina egna rum – nästan hela anstalten var smittad en vecka senare

Juldagen konstaterades en smittad på en anstalt i Region Öst där man med hänsyn till tidigare JO-kritik gjorde försök med att be klienterna att frivilligt hålla sig på sina rum. Efter ett par dagar tröttnade de emellertid och gick ut i gemensamhet och började krama om varandra. Resultatet blev att nästan hela anstalten var smittad en vecka senare.

Hur förhindra smittspridning i en grupp som vill bli smittad?

Om man har varit smittad har man bedömts ha immunitet mot smittan i troligen minst 6 månader. Det innebar att de som har varit konstaterat smittade kunnat få både beviljade permissioner och obevakade besök. Detta faktum kan för några intagna utgöra incitament till att försöka bli smittade, vilket troligen varit bakgrunden till en större spridning på någon anstalt. Det är en både paradoxal som komplicerad situation att försöka förhindra smittspridning i en grupp som vill bli smittade.

Tveksamt om Kriminalvården kan beordra intagna att i exempelvis transporter använda munskydd

När Folkhälsomyndigheten efter nyår rekommenderade användande av munskydd i kollektivtrafiken fick Kriminalvården ändra sin policy från att i huvudsak rekommendera visir till att i stället gå över till munskydd. Detta trots att Fohm´s betonade att användande av munskydd endast innebar minskad risk för spridning av smitta medan visir var att se som skyddsutrustning. Ett problem är emellertid att det är tveksamt om Kriminalvården kan beordra intagna att i exempelvis transporter använda munskydd eller att advokater eller motsvarande måste ha munskydd vid besök inom Kriminalvården.

Nu väntar Kriminalvården tilldelning av vaccin vilket måste gå genom sjukvårdsregionerna. Kontakt har tagits med dessa, men övergripande avtal har inte kunnat tecknas annat än i undantagsfall. Vanligen gäller muntliga avtal. Det innebär i sin tur åter en mängd olika lösningar. De olika sjukvårdsregionerna har nått olika långt i sina vaccinationsfaser och därmed är det omöjligt att sia om hur vaccinationerna inom Kriminalvården kommer att fortskrida.

En sak är dock klar, när vi väl får vaccin är vi redo att omgående reagera. Men med 21 sjukvårdsregioner och 290 kommuner kommer säkert en vild flora av vaccinationsvarianter att växa fram i vårsolen.